Медичне страхування в США має різні типи планів, що відповідають різним потребам та фінансовим можливостям індивіда чи родини. Дізнайтеся більше про основні види медичних страхових планів та їх характеристики

Медичне страхування в Сполучених Штатах Америки є різноманітним і може охоплювати різні типи планів, такі як HMO, PPO, EPO, POS, HDHP та HSA. Кожен з цих планів має свої особливості та переваги, призначені для різних потреб та вимог власників страхових полісів. Розглянемо їх детальні характеристики.

Страховий поліс HMO (Health Maintenance Organization)

HMO - це система медичного обслуговування, яка об'єднує страховика, постачальників та пацієнтів в єдину мережу. Основна ідея - це обмеження пацієнта за межами мережі для забезпечення координованого та доступного медичного обслуговування. Для використання послуг поза мережею може знадобитися реферал від лікаря.

HMO об'єднує страховика, лікарів, лікарень та інших медичних постачальників в єдину мережу. Пацієнти вибирають основного лікаря (Primary Care Physician, PCP) з мережі, який координує їх медичну допомогу.

Для отримання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам часто потрібен реферал від основного лікаря. Це забезпечує координовану та ефективну медичну допомогу.

HMO зазвичай має низьку вартість премії порівняно з іншими типами страхових планів. Однак пацієнти можуть зазнати додаткових витрат при відвідуванні лікарів за межами мережі.

Пацієнти зобов'язані отримувати медичні послуги у мережі HMO. Вибір лікарів та лікарень за межами мережі може бути обмеженим або взагалі відсутнім.

Частіше за все, HMO встановлює кооплату (фіксовану плату за послугу) або кошти за візити до лікаря. Існує висока ймовірність, що більшість медичних послуг буде повністю або частково покрита страховкою.

HMO акцентує на превентивній медичній допомозі та веденні здорового способу життя. Регулярні медичні огляди та профілактичні заходи зазвичай покриваються страховим планом.

Переваги HMO:

1. Зазвичай низька вартість премії;

2. Високий рівень координованого медичного обслуговування.

Недоліки HMO:

1. Обмежений вибір лікарів та лікарень;

2. Потрібен реферал для консультації за межами мережі.

Страховий поліс PPO (Preferred Provider Organization)

PPO - це тип страхового плану, який надає більший вибір лікарів та лікарень, якщо вони є в мережі "переваг". Пацієнти також можуть отримувати медичні послуги за межами мережі, але за менш вигідними умовами.

PPO також має свою мережу лікарів та лікарень, але вона є менш обмеженою порівняно з HMO. Пацієнти можуть отримувати медичні послуги за межами мережі, але за зниженими тарифами у мережі.

Відмінною рисою PPO є те, що пацієнти не зобов'язані отримувати реферали для консультацій з фахівцями. Вони можуть безпосередньо звертатися до спеціалістів, не втрачаючи часу на отримання рефералів.

PPO зазвичай встановлює нижчий рівень кооплатів та дедактіблів для медичних послуг у мережі. У мережі пацієнти зазвичай сплачують менше за медичні послуги. Якщо пацієнт обирає отримати медичні послуги за межами мережі, вартість буде вищою, але це все ще може бути прийнятною знижкою.

Відмінністю PPO є те, що пацієнти можуть отримувати медичні послуги без обрання основного лікаря. Немає потреби в рефералах для спеціалізованих консультацій. PPO надає велику гнучкість щодо вибору медичних постачальників і не вимагає рефералів для багатьох послуг.

Переваги PPO:

1. Більший вибір лікарів та лікарень;

2. Не потрібен реферал для консультації за межами мережі.

Недоліки PPO:

1. Вища вартість премії порівняно з HMO;

2. Вартість послуг за межами мережі може бути вищою.

Страховий поліс EPO (Exclusive Provider Organization)

EPO - це комбінація елементів HMO та PPO. Лікарі та лікарні повинні бути в мережі, але пацієнти можуть отримувати деякі послуги за межами мережі без реферала.

EPO також має мережу лікарів та лікарень, але вона може бути більш обмеженою у порівнянні з PPO, подібно до HMO. Пацієнти можуть отримувати медичні послуги за межами мережі, але це зазвичай не покривається страховим планом.

Особливістю EPO є те, що для багатьох медичних послуг не потрібні реферали від основного лікаря. Пацієнти можуть самостійно звертатися до фахівців без попереднього схвалення.

У мережі EPO, як правило, встановлені нижчі кооплати та дедактібли для медичних послуг порівняно з послугами за межами мережі. Пацієнти сплачують менше за візити та процедури в мережі.

EPO не надає покриття за межами мережі (за винятком ситуацій екстреної медичної допомоги або інших виняткових обставин). Якщо пацієнт обирає отримати медичні послуги за межами мережі, він зазвичай не отримує страховку. У порівнянні з HMO, EPO може не вимагати вибору основного лікаря або рефералів для консультацій з фахівцями. EPO пропонує гнучкість вибору медичних постачальників у межах мережі без необхідності рефералів.

Переваги EPO:

1. Зазвичай менша вартість премії, ніж у PPO;

2. Вибір лікарів та лікарень в мережі.

Недоліки EPO:

1. Не можна отримати всі послуги за межами мережі без реферала;

2. Обмежений вибір, порівняно з PPO.

Страховий поліс POS (Point of Service)

POS - це гнучкий план, який поєднує особливості HMO та PPO. Пацієнти можуть вибирати лікарів та лікарні в мережі або отримувати послуги за межами мережі за додаткову вартість.

POS має свою мережу лікарів та лікарень. Якщо пацієнт отримує медичні послуги у мережі, вони зазвичай покриваються страховим планом.

Для отримання спеціалізованих медичних послуг може знадобитися реферал від основного лікаря. Пацієнти повинні обрати основного лікаря, який буде координувати їхню медичну допомогу. Якщо пацієнт вирішує отримати медичні послуги за межами мережі, вартість може бути вищою, але їхній витрати частково покриваються страховим планом.

Зазвичай, POS дозволяє пацієнтам звертатися до спеціалістів без рефералів. Гнучкість щодо вибору медичних постачальників за межами мережі. Якщо пацієнт отримує медичні послуги за межами мережі, він може сплачувати додаткові витрати, такі як кооплати та дедактібли. У випадку екстреної медичної допомоги, POS може покривати послуги навіть за межами мережі, забезпечуючи пацієнтам більше гнучкості.

Переваги POS:

1. Більший вибір лікарів та лікарень;

2. Можливість отримати послуги за межами мережі.

Недоліки POS:

1. Зазвичай вища вартість премії, порівняно з HMO;

2. Потрібен реферал для спеціалізованих послуг.

Страховий поліс HDHP (High Deductible Health Plan)

HDHP - це план з високим рівнем власних витрат, де пацієнт має великі додаткові витрати до того, як страховка починає покривати витрати. Цей тип плану зазвичай використовується разом з рахунком (HSA).

HDHP має високий рівень дедактіблу, тобто суму, яку пацієнт повинен оплатити до того, як страховка почне покривати витрати. Пацієнти HDHP сплачують більшу частину своїх медичних витрат, поки не досягнуть дедактіблу. HDHP може стимулювати пацієнтів бути обачливими щодо свого здоров'я та ефективно управляти медичними витратами.

Багато HDHP пов'язані із Health Savings Account (HSA), що дозволяє пацієнтам зберігати гроші на медичні витрати з податковими пільгами. Пацієнти HDHP часто можуть обирати лікарів за своїм вибором, оскільки вони не обов'язково пов'язані з мережею.

Однією з основних переваг HDHP є те, що вартість премії (суми, яку пацієнт сплачує за страховку) зазвичай нижча порівняно з іншими типами планів. Після досягнення дедактіблу HDHP може надавати значне покриття медичних послуг, іноді навіть на 100%.

Переваги HDHP:

1. Зазвичай низька вартість премії;

2. Можливість використання HSA для збереження на медичні витрати.

Недоліки HDHP:

1. Великі власні витрати до отримання покриття;

2. Високі витрати за медичні послуги.

Страховий поліс HSA (Health Savings Account)

HSA - це рахунок для збереження, який може використовуватися разом зі страховим планом HDHP. Гроші на цьому рахунку можна використовувати для оплати медичних витрат, і вони не підлягають оподаткуванню.

HSA пов'язаний із високодедактібельним медичним страховим планом (HDHP). Пацієнтам обов'язково потрібно мати HDHP для того, щоб вони мали право відкрити HSA.

Внески до HSA можна здійснювати до певного ліміту, і ці внески можуть бути використані для покриття медичних витрат. Гроші, які вносяться до HSA, віднімаються від загального доходу пацієнта для розрахунку податків.

Невикористані кошти на кінець року не зникають, а переносяться на наступний рік. HSA дозволяє пацієнтам накопичувати кошти на майбутнє, використовуючи їх у потрібний момент. Кошти HSA можна використовувати для покриття медичних витрат, включаючи витрати на ліки, консультації лікарів, обладнання та інше.

Деякі пацієнти від 55 років можуть здійснювати додаткові внески до HSA, що може бути вигідно для підготовки до медичних витрат у пенсійний період. Кошти HSA можна витратити в будь-який момент на медичні витрати, навіть якщо пацієнт не має високих медичних витрат протягом року.

Переваги HSA:

1. Заощадження на медичних витратах без оподаткування;

2. Гнучкість у використанні коштів.

Недоліки HSA:

1. Потрібен план HDHP для використання HSA;

2. Обмеження на суму внесків щорічно.

Обираючи медичний страховий план в США, важливо розуміти особливості кожного типу та здатність відповісти на ваші конкретні потреби. Ретельне вивчення умов страхового плану допоможе забезпечити надійне медичне покриття при оптимальних фінансових умовах.

---

Дар'я Рогова  - керівник відділу страхування Visit World

Для безпечного переїзду, подорожі або працевлаштування у новій країні вам знадобиться медичне страхування. Розширений поліс можна оформити на нашому сайті за посиланням.

---

Продукти від Visit World для комфортної подорожі:

Чек-лист для отримання візи та необхідних документів у США;

Юридичні консультації з питань бізнесу у США;

Туристичне страхування для іноземців у США;

Медичне страхування по всьому світу.

---

Більше статей по темі: 

Автострахування для іноземних водіїв у США: що потрібно знати.
Які можливості працевлаштування в США для іноземців?

Сполучені Штати потребують більше мігрантів для розв’язання потреби нестачі робочої сили.

Чи законно перетинати кордон США в пошуках політичного притулку?

Американська система охорони здоров’я: детальний посібник для експатів.

Стипендії для іноземних студентів в США на 2024/2025 рік.