O seguro de saúde nos Estados Unidos tem diferentes tipos de planos para atender às diferentes necessidades e capacidades financeiras de um indivíduo ou família. Saiba mais sobre os principais tipos de planos de saúde e suas características

O seguro de saúde nos Estados Unidos da América é diversificado e pode incluir diferentes tipos de planos, tais como HMO, PPO, EPO, POS, HDHP e HSA. Cada um destes planos tem as suas próprias características e benefícios concebidos para diferentes necessidades e exigências dos segurados. Vejamos as suas características pormenorizadas.

Apólice de seguro HMO (Health Maintenance Organization)

Uma HMO é um sistema de saúde que reúne a seguradora, os prestadores e os pacientes numa única rede. A ideia principal é limitar o doente fora da rede para garantir cuidados de saúde coordenados e acessíveis. Pode ser necessário um encaminhamento de um médico para utilizar serviços fora da rede.

Um HMO combina uma seguradora, médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde numa única rede. Os pacientes escolhem um médico de cuidados primários (PCP) da rede para coordenar os seus cuidados.

Para receberem cuidados especializados, os doentes necessitam frequentemente de uma referência do seu PCP. Isto assegura cuidados coordenados e eficientes.

Os HMO têm normalmente um custo de prémio baixo em comparação com outros tipos de planos de seguro. No entanto, os pacientes podem incorrer em custos adicionais quando visitam médicos fora da rede.

Os pacientes são obrigados a receber serviços médicos na rede HMO. A escolha de médicos e hospitais fora da rede pode ser limitada ou inexistente.

Na maioria das vezes, o HMO estabelece um co-pagamento (taxa fixa para o serviço) ou co-pagamentos para visitas ao médico. Existe uma grande probabilidade de a maioria dos serviços médicos ser total ou parcialmente coberta pelo seguro.

As HMO dão ênfase aos cuidados de saúde preventivos e a um estilo de vida saudável. Os exames médicos regulares e as medidas preventivas são geralmente cobertos pelo plano de seguro.

Vantagens dos HMO's:

1. Prémios geralmente baixos;

2. Elevado nível de coordenação dos cuidados médicos.

Desvantagens dos HMO's:

1. Escolha limitada de médicos e hospitais;

2. É necessário um encaminhamento para consultas fora da rede.

Apólice de seguro PPO (Preferred Provider Organization)

Um PPO é um tipo de plano de seguro que oferece uma maior escolha de médicos e hospitais se estes pertencerem à rede "preferencial". Os pacientes também podem receber serviços médicos fora da rede, mas em condições menos favoráveis.

O PPO também tem a sua própria rede de médicos e hospitais, mas é menos limitado do que o HMO. Os pacientes podem receber serviços médicos fora da rede, mas a preços reduzidos dentro da rede.

Uma caraterística distintiva do PPO é o facto de os doentes não serem obrigados a receber referências para consultas com especialistas. Podem contactar diretamente os especialistas sem perderem tempo a obter referências.

Os PPO têm normalmente co-pagamentos e franquias mais baixos para os serviços de saúde da rede. Normalmente, os doentes pagam menos pelos serviços médicos da rede. Se um doente optar por receber serviços de saúde fora da rede, o custo será mais elevado, mas poderá ainda assim ser um desconto aceitável.

A diferença entre o PPO é que os pacientes podem receber serviços médicos sem escolher um médico de cuidados primários. Não há necessidade de encaminhamento para consultas especializadas. O PPO oferece mais flexibilidade na escolha de prestadores de serviços médicos e não exige encaminhamentos para muitos serviços.

Vantagens do PPO:

1. Maior escolha de médicos e hospitais;

2. Não é necessário encaminhamento para consultas fora da rede.

Desvantagens do PPO:

1. Prémio mais elevado em comparação com o HMO;

2. O custo dos serviços fora da rede pode ser mais elevado.

Apólice de seguro EPO (Exclusive Provider Organization)

A EPO é uma combinação de elementos de HMO e PPO. Os médicos e os hospitais têm de pertencer à rede, mas os pacientes podem receber alguns serviços fora da rede sem necessidade de uma referência.

Uma EPO também tem uma rede de médicos e hospitais, mas pode ser mais limitada em comparação com uma PPO, semelhante a uma HMO. Os pacientes podem receber serviços médicos fora da rede, mas normalmente não são cobertos pelo plano de seguro.

A particularidade da EPO é o facto de muitos serviços médicos não necessitarem de encaminhamento por um médico de cuidados primários. Os pacientes podem consultar especialistas por conta própria sem aprovação prévia.

A rede da EPO geralmente tem co-pagamentos e franquias mais baixos para serviços médicos em comparação com serviços fora da rede. Os doentes pagam menos por consultas e procedimentos dentro da rede.

A EPO não oferece cobertura fora da rede (exceto em situações de emergência médica ou outras circunstâncias excepcionais). Se um doente optar por receber serviços médicos fora da rede, normalmente não está coberto. Em comparação com um HMO, uma EPO pode não exigir a escolha de um médico de cuidados primários ou o encaminhamento para consultas de especialidade. Uma EPO oferece a flexibilidade de escolher provedores médicos dentro da rede sem a necessidade de encaminhamentos.

Benefícios da EPO:

1. Prémio normalmente mais baixo do que o PPO;

2. Escolha de médicos e hospitais da rede.

Desvantagens da EPO:

1. Não pode obter todos os serviços fora da rede sem um encaminhamento;

2. Escolha limitada em comparação com o PPO.

Apólice de seguro POS (Point of Service)

O POS é um plano flexível que combina as características do HMO e do PPO. Os pacientes podem escolher médicos e hospitais dentro da rede ou receber serviços fora da rede por um custo adicional.

Um POS tem a sua própria rede de médicos e hospitais. Se um paciente recebe serviços médicos na rede, eles geralmente são cobertos pelo plano de seguro.

Para serviços médicos especializados, pode ser necessário um encaminhamento de um médico de cuidados primários. Os pacientes devem escolher um médico de cuidados primários para coordenar os seus cuidados. Se o paciente optar por receber serviços médicos fora da rede, o custo pode ser mais elevado, mas o custo é parcialmente coberto pelo plano de seguro.

Normalmente, os POS permitem que os pacientes consultem especialistas sem necessidade de encaminhamento. Flexibilidade para escolher prestadores de serviços fora da rede. Se o paciente receber serviços médicos fora da rede, ele pode pagar custos adicionais, como co-pagamentos e franquias. No caso de cuidados médicos de emergência, os POS podem cobrir serviços mesmo fora da rede, proporcionando aos pacientes mais flexibilidade.

Benefícios do POS:

1. Maior escolha de médicos e hospitais;

2. Possibilidade de receber serviços fora da rede.

Desvantagens dos POS:

1. Prémios geralmente mais elevados do que os dos HMO;

2. Requer um encaminhamento para serviços especializados.

HDHP (Plano de Saúde com Franquia Elevada)

Um HDHP é um plano com um nível elevado de custos directos, em que o doente tem um custo adicional elevado antes de o seguro começar a cobrir os custos. Este tipo de plano é normalmente utilizado em conjunto com uma conta poupança-saúde (HSA).

Os HDHP têm uma franquia elevada, que é o montante que o doente tem de pagar antes de o seguro começar a cobrir os custos. Os pacientes dos HDHP pagam a maior parte das suas despesas médicas até atingirem a franquia. Os HDHP podem incentivar os pacientes a serem prudentes em relação à sua saúde e a gerirem eficazmente as suas despesas médicas.

Muitos HDHP estão ligados a uma Conta Poupança Saúde (HSA), que permite aos pacientes poupar dinheiro para despesas médicas com benefícios fiscais. Os pacientes dos HDHP podem muitas vezes escolher os médicos da sua preferência, uma vez que não estão necessariamente afiliados a uma rede.

Uma das principais vantagens dos HDHP é que o custo do prémio (o montante que o doente paga pelo seguro) é geralmente inferior ao de outros tipos de planos. Uma vez atingida a franquia, um HDHP pode proporcionar uma cobertura de cuidados de saúde significativa, por vezes até 100%.

Vantagens dos HDHP:

1. Prémios geralmente baixos;

2. Possibilidade de utilizar uma HSA para poupar para despesas médicas.

Desvantagens dos HDHPs:

1. Elevados custos de desembolso antes da cobertura;

2. Custos elevados dos serviços médicos.

Apólice de seguro HSA (Health Savings Account)

Uma HSA é uma conta poupança que pode ser utilizada em conjunto com um plano de seguro HDHP. O dinheiro desta conta pode ser utilizado para pagar despesas médicas e é isento de impostos.

Uma HSA está associada a um plano de saúde de franquia elevada (HDHP). Os pacientes devem ter um HDHP para serem elegíveis para abrir uma HSA.

As contribuições para uma HSA podem ser efectuadas até um determinado limite e podem ser utilizadas para cobrir despesas médicas. O dinheiro contribuído para uma HSA é deduzido do rendimento total do paciente para efeitos fiscais.

Os fundos não utilizados no final do ano não desaparecem, mas são transferidos para o ano seguinte. Uma HSA permite aos doentes poupar para o futuro e utilizar os fundos quando precisam deles. Os fundos da HSA podem ser utilizados para cobrir despesas médicas, incluindo o custo de medicamentos, consultas médicas, equipamento e muito mais.

Alguns pacientes com mais de 55 anos de idade podem fazer contribuições adicionais para uma HSA, o que pode ser benéfico para se prepararem para as despesas médicas na reforma. Os fundos da HSA podem ser gastos a qualquer altura em despesas médicas, mesmo que o doente não tenha despesas médicas elevadas durante o ano.

Benefícios da HSA:

1. Poupança isenta de impostos para despesas médicas;

2. Flexibilidade na utilização dos fundos.

Desvantagens da HSA:

1. É necessário um plano HDHP para utilizar uma HSA;

2. Limitações no montante das contribuições anuais.

Ao escolher um plano de seguro de saúde nos Estados Unidos, é importante compreender as características de cada tipo e a sua capacidade de satisfazer as suas necessidades específicas. Um estudo cuidadoso das condições do plano de seguro ajudará a garantir uma cobertura médica fiável em condições financeiras óptimas.

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Daria Rogova, Directora de Seguros da Visit World

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